מאמרים

מה סוג התאונה?

תאונת דרכיםתאונת עבודהנפילה במרחב הציבוריתאונת דרכים בדרך לעבודהרשלנות רפואיתמחלת מקצועפציעה אחרת

מתי התרחשה התאונה?

מה הפגיעה שנגרמה?

שברקרע ברצועה/גידפגיעה בעמוד שדרה צווארי ו/או מותניפגיעה נוירולוגיתצלקותכוויותאחר

האם קיבלת טיפול רפואי?

כןלא

האם נגרמה לך נכות?

כן, זמניתכן, קבועהלא ידועלא

האם את/ה עובד/ת כיום?

כןלא, בעקבות הפציעהלא, מסיבה אחרת

שם מלא

מספר טלפון

דוא"ל

אני מאשר/ת כי המידע שמסרתי נכון ומדויק, ומסכים/ה ליצור איתי קשר לצורך בדיקת זכאותי ובהתאם למדיניות הפרטיות של המשרד.